ΤΡΑΥΜΑ ΠΑΙΔΩΝ

Συχνότητα: Η παροδική υμενίτιδα του ισχίου είναι μία από τις συχνότερες αιτίες αρθρικού πόνου στον παιδιατρικό πληθυσμό. Περίπου 1.5% των ασθενών με παροδική υμενίτιδα του ισχίου αναπτύσσει νόσο Legg-Calve-Perthes.

Φύλο: Η παροδική υμενίτιδα του ισχίου προσβάλλει τα αγόρια 2 φορές συχνότερα από τα κορίτσια.

Ηλικία: Η παροδική υμενίτιδα του ισχίου παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 3 -10 ετών, αν και έχει αναφερθεί και σε ένα παιδί ηλικίας 3 μηνών και στους ενήλικες.

Η αιτιολογία της παροδικής υμενίτιδας του ισχίου είναι άγνωστη, αν και αποδίδεται στους εξής παράγοντες:

Κακώσεις: Οι ασθενείς με παροδική υμενίτιδα του ισχίου συχνά έχουν ιστορικό κάκωσης, η οποία μπορεί να είναι η αιτία ή προδιαθεσικός παράγοντας.

Λοιμώξεις: Σε ασθενείς με παροδική υμενίτιδα του ισχίου έχουν ανευρεθεί αυξημένοι τίτλοι ιογενών αντισωμάτων. Το 1/3 των ασθενών με παροδική υμενίτιδα του ισχίου έχει πρόσφατο ιστορικό ανώτερης αναπνευστικής λοίμωξης, φαρυγγίτιδας, βρογχίτιδας ή μέσης ωτίτιδας.

Πόνος στο ισχίο ή το ριζομήριο ή στο μέσον του μηρού και το γόνατο. Ο πόνος είναι συνήθως ετερόπλευρος και στο 4% των περιπτώσεων αμφοτερόπλευρος.

Χωλότητα, η οποία μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου και ανώδυνη.

Πυρετός: Τα παιδιά με παροδική υμενίτιδα του ισχίου συνήθως είναι απύρετα ή έχουν χαμηλό πυρετό (<38ο C). Υψηλός πυρετός είναι σπάνιος.

Νυχτερινό κλάμα: Στα πολύ μικρά παιδιά, είναι η μόνη εκδήλωση της νόσου.

Ύδραρθρος, ο οποίος υποχωρεί σχεδόν πλήρως μετά από 4-11 ημέρες (Marchal GJ et al, 1987). Η βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων σχετίζεται άμεσα με την ποσότητα του υγρού (Adam R et al, 1986).

Τα συμπτώματα υποχωρούν μετά από 6-37 ημέρες, αλλά μπορεί να υποτροπιάσουν. Ενίοτε, αποδίδονται σε οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Ευαισθησία στην πρόσθια επιφάνεια του ισχίου με την ψηλάφηση ή ακόμα και με τις παθητικές κινήσεις. Το παιδί συγκρατεί το ισχίο συνήθως σε κάμψη και προσαγωγή ή έξω στροφή ή σε απαγωγή και έξω στροφή και πονάει στις ακραίες κινήσεις. Μπορεί ακόμα να έχει μικρό περιορισμό της κινητικότητας, ιδιαίτερα της απαγωγής και της έσω στροφής.

Οι στροφικές κινήσεις των ισχίων με το ισχίο σε έκταση και τον ασθενή σε ύπτια θέση μπορεί να αποκαλύψουν ακούσια προστασία των μυών της μιας πλευράς, συγκριτικά με την άλλη.

Λευκά αιμοσφαίρια: Είναι συνήθως φυσιολογικά. Ενίοτε είναι λίγο αυξημένα, πιθανώς λόγω συνυπαρχουσών λοιμώξεων.

Αύξηση της ΤΚΕ >20 mm/h ή/και της θερμοκρασίας >37.5οC είναι ένδειξη σηπτικής αρθρίτιδας του ισχίου στο 97% των περιπτώσεων.

Αρθρικό υγρό: Σε κάθε ασθενή με υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις αρθρικής συλλογής και θερμοκρασία >38ο C, ΤΚΕ >20 mm/h ή έντονο πόνο στο ισχίο και σπασμό με την κίνηση, πρέπει να γίνεται παρακέντηση του ισχίου κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο.

Στην παροδική υμενίτιδα του ισχίου, το αρθρικό υγρό είναι καθαρό και διαυγές, ενώ άλλοτε είναι θολερό, αλλά στείρο στην καλλιέργεια. Αντίθετα, στη σηπτική αρθρίτιδα περιέχει μεγάλο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (25.000-250.000), με 90% πολυμορφοπύρηνα και χαμηλό σάκχαρο (συχνά <40 mg/dL).

Οι απλές ακτινογραφίες συχνά είναι φυσιολογικές αρκετούς μήνες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Μπορεί να αποκλείσουν οστικές αλλοιώσεις (π.χ. αθόρυβο κάταγμα, οστεοειδές οστέωμα), εκτός εάν το παιδί είχε έναρξη των συμπτωμάτων μέσα σε 3 ημέρες, δεν έχει πυρετό, είναι σε καλή γενική κατάσταση και έχει μόνο ήπιο περιορισμό της απαγωγής, χωρίς να προστατεύει τις κινήσεις σε άλλα επίπεδα.

Μικρή διεύρυνση του μεσάρθριου διαστήματος του προσβληθέντος ισχίου.

Αύξηση της δακρυϊκής απόστασης (δηλ. της απόστασης μεταξύ του εσωτερικού τμήματος της κοτύλης και του οστεοποιημένου τμήματος της μηριαίας κεφαλής), σε περιπτώσεις μεγάλου υδράρθρου ή πρώιμης νόσου Legg-Calve-Perthes.

Επίταση της περικαψικής σκιάς, στο ½ έως 2/3 των ασθενών, με παροδική υμενίτιδα του ισχίου.

Θετικό σημείο Waldenstrom (δηλ. πλάγια παρεκτόπιση της μηριαίας επίφυσης με επιπέδωση της επιφάνειας).

Θετικό σημείο θυροειδούς, δηλ. προέχουσα σκιά οφειλόμενη στα μαλακά μόρια, τα υπερκείμενα της ενδολαγόνιας επιφάνειας της κοτύλης.

Ελάττωση της ευκρίνειας των επιπέδων των μαλακών μορίων γύρω από την άρθρωση του ισχίου.

Ήπια απομετάλλωση του άνω πέρατος του μηριαίου, ιδιαίτερα στη μετάφυση.

Μη ειδική φλεγμονή και υπερτροφία του αρθρικού υμένα.

Ανιχνεύει με εξαιρετική ακρίβεια τις ενδοκάψιες συλλογές, αλλά δεν μπορεί να προσδιορίσει την προέλευσή τους και χρησιμοποιείται, κυρίως, για την καθοδήγηση της παρακέντησης του ισχίου. Συλλογή υπάρχει, εάν δείχνει διάσταση της κάψας >2 mm.

Στη σηπτική αρθρίτιδα δείχνει μεταβολές της έντασης του σήματος στο μυελό των οστών του προσβληθέντος ισχίου. Το εύρημα αυτό μπορεί να διαχωρίσει τη σηπτική αρθρίτιδα από την παροδική υμενίτιδα του ισχίου.

Είναι φυσιολογικό ή δείχνει ήπια έως μέτρια διάχυτη αυξημένη κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου. Σε μερικές περιπτώσεις, παρατηρείται παροδική ελάττωση της κατακράτησης του φωσφορικού τεχνητίου 99m. Η ελαττωμένη κατακράτηση είναι ένδειξη νόσου Legg-Calve-Perthes. Εάν είναι θερμό, μπορεί να οφείλεται σε λοίμωξη, NIA ή μετατραυματικές καταστάσεις.

Συχνές υποτροπές υμενίτιδας.

Μη υποχώρηση της ευερεθιστότητας του ισχίου μετά από ανάπαυση και έλξεις.

Καθυστέρηση σκελετικής ωρίμανσης ή υποψία νόσου Legg-Calve-Perthes.

Μικρότερο μέγεθος πυρήνα οστέωσης της κεφαλής του μηριαίου από τον αντίθετο.

Γίνεται κυρίως εξ αποκλεισμού άλλων καταστάσεων με την ίδια κλινική εικόνα. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν 7-10 ημέρες μετά την αρχική τους εμφάνιση, πρέπει να μπαίνουν στη σκέψη άλλες διαγνώσεις.

Νοσήματα που μπορεί να προκαλέσουν ένα απλό επεισόδιο υμενίτιδας στο ισχίο είναι η NIA, ο ΟΡΠ, η νόσος του Gaucher κ.ά. (ΠΙΝΑΚΑΣ 203). Ένα ή περισσότερα επεισόδια οξείας υμενίτιδας του ισχίου μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση ΝΑΣ -ιδιαίτερα σε μεγαλύτερα παιδιά, λευχαιμίας, αλλεργίας και μεταστρεπτοκοκκικών λοιμώξεων ή ιογενών λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού. Μερικοί έφηβοι με αρθρίτιδα συνδεόμενη με ενθεσίτιδα μπορεί να θεωρηθούν αρχικά ότι πάσχουν από τοξική υμενίτιδα, όταν έχουν ως αρχική εκδήλωση πόνο στο ισχίο.

Η παροδική υμενίτιδα του ισχίου συνήθως υποχωρεί πλήρως, χωρίς να αφήσει υπολειμματικές βλάβες ή ανωμαλίες. Άλλοτε, όμως, αναπτύσσονται εκφυλιστικές αλλοιώσεις, ανωμαλίες των στροφικών κινήσεων ή γενικευμένος περιορισμός της κινητικότητας του ισχίου, χωρίς ακτινολογικές αλλοιώσεις ή πόνο. Μερικοί ασθενείς έχουν παροδικό, υποτροπιάζοντα πόνο.

Σπάνια, μετά από παρατεταμένα ή επανειλημμένα επεισόδια παροδικής υμενίτιδας, αναπτύσσεται υπερτροφία της κεφαλής του μηριαίου (coxa magna), λόγω χρόνιας υπεραιμίας της επίφυσης. Η υπερτροφία αναπτύσσεται αθόρυβα σε διάστημα 3-12 μηνών και συνήθως συνοδεύεται από ύδραρθρο. Ενίοτε, οδηγεί σε δυσπλασία της οροφής της κοτύλης και υπεξάρθρημα της κεφαλής του μηριαίου.

Έως 17% των ασθενών με παροδική υμενίτιδα του ισχίου παρουσιάζει αργότερα νόσο Legg-Calve-Perthes. Η επιπλοκή αυτή αποδίδεται στον παρατεταμένο κλινοστατισμό και την έλξη του σκέλους, που εφαρμόζονται για τη θεραπεία του ευερέθιστου ισχίου. Για να διαπιστωθεί έγκαιρα, συνιστάται νέος ακτινολογικός έλεγχος μετά από 6 μήνες.

Η παροδική υμενίτιδα του ισχίου βελτιώνεται σημαντικά, συνήθως, μέσα σε 24-48 ώρες, ενώ στα 2/3 έως 3/4 των ασθενών υφίεται πλήρως σε διάστημα 2 εβδομάδων. Οι υπόλοιποι ασθενείς έχουν λιγότερο σοβαρά συμπτώματα επί αρκετές εβδομάδες. Σε μερικές περιπτώσεις, συνοδεύεται από ελαφρώς μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας και, στο 4-17% των περιπτώσεων, υποτροπιάζει. Οι υποτροπές παρουσιάζονται, συνήθως, σε διάστημα 6 μηνών.

Στο ιατρείο του ορθοπαιδικού χειρουργού Θεόδωρου Αθανασάκη, στο Ηράκλειο Κρήτης, πραγματοποιείται και υπερηχογράφημα ισχίων σε νεογνά.